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腎細胞癌（腎癌，Renal Cell Carcinoma，RCC）乃泌尿系統常見的癌症之一，早期的標準治療方式為手術，惟部分患者於術後仍有一定的復發風險，甚至出現擴散。以往，RCC並無經證實有效的術後輔助治療，猶幸隨著醫藥進步，近年一項第三期臨床研究證實，RCC患者在術後採用免疫治療藥物作輔助治療，能有效降低復發風險，並顯著延長患者的存活期，成為首個被美國食品藥物管理局（FDA）和歐盟核准用於經手術切除後具中高或高復發風險的RCC患者的輔助治療。
撰文：泌尿外科專科醫生 黃俊謙醫生
為什麼術後仍需要「輔助」治療？
RCC與所有其他癌症一樣，即使腫瘤已被完全切除，癌症仍有機會復發，而具有高風險特徵的患者，復發機會更高。手術旨在切除肉眼可見的腫瘤，但可能無法清除所有癌細胞。輔助治療是為了進一步消滅那些未被肉眼看得到的微小殘留癌細胞，避免它們他日伺機而動，東山再起。另一方面，部分個案在切除原發腫瘤之前，癌細胞可能已經轉移至身體其他部位，輔助治療可清除這些未被影像檢測到的微小擴散，從而降低復發或擴散的風險。
輔助治療突破－免疫檢查點抑制劑
昔日，RCC並無經證實有效降低復發風險和改善存活期的術後輔助治療，原因是RCC對傳統化療和放射治療反應並不理想。醫學界曾對應用於晚期或轉移性RCC的標靶藥物「酪胺酸激酶抑制劑」（Tyrosine Kinase Inhibitor，TKI）進行研究，以評估其作為RCC術後輔助治療的臨床效益，惟不同的研究結果出現矛盾，其中一項薈萃分析表明該TKI無法改善患者的整體存活率。此外，該TKI的藥物副作用較大，影響患者的生活質素，不少患者因而需要停藥。
幸而，近年在腫瘤領域嶄露頭角的免疫治療為RCC術後輔助治療帶來突破。免疫治療已陸續被應用於各種癌症，而其中一款免疫檢查點PD-1抑制劑的免疫治療藥物，已被證實有效降低術後RCC患者的復發風險和死亡率。
免疫檢查點抑制劑（Checkpoint Inhibitor）的原理
人體免疫系統具自我保護機制，此機制好比出境過關必經的「檢查點」（checkpoint），當偵測出外來入侵者或不屬於自身的物質時，例如細菌、病毒和癌細胞，便會啟動免疫反應將其驅趕或殲滅。然而，狡猾的癌細胞懂得「偽裝」──癌細胞和免疫細胞表面均存在一些蛋白質，當兩者的某些蛋白質連結，免疫系統的功能便會被剎停，因而無法辨識出癌細胞並將之消滅。情況好比癌細胞上的PD-L1蛋白向免疫細胞上的PD-1蛋白伸出「友誼之手」，當兩手一握，免疫系統便會誤以為癌細胞是「朋友」，任由其留在體內繼續生長。免疫治療就是利用藥物將癌細胞的偽裝面具撕破，重新啟動免疫系統辨識和攻擊癌細胞的功能。
該款免疫檢查點PD-1抑制劑在一項第三期臨床研究中被證實用於高復發風險的RCC患者作為術後輔助治療，復發風險降低了28％，整體死亡率降低了38％。在術後第48個月，曾接受PD-1抑制劑輔助治療療程的患者僅有9％死亡，而未接受該藥的患者則有14％死亡。相對於傳統標靶藥物TKI，PD-1抑制劑的副作用較小，患者的生活質素和對治療的耐受性更理想，出現嚴重副作用並因而需要停藥的機會也較低。基於這項研究結果，美國FDA和歐盟等已核准該PD-1抑制劑應用於經手術切除後具中高或高復發風險的RCC患者的輔助治療。
這項研究結果無疑為RCC術後輔助治療開闢了新蹊徑，令人鼓舞。建議RCC患者在術後向您的泌尿外科醫生或腫瘤科醫生查詢，以評估PD-1抑制劑能否為您帶來臨床效益。
知多一點點
問：哪些RCC患者術後具有高復發風險，可考慮使用術後輔助免疫治療？
答：要評估復發風險高低，癌症的TNM分期（即腫瘤的大小、是否有淋巴結或遠端轉移）和腫瘤的惡性程度均為關鍵。上述研究結果分別在2021年和2024年發表於《新英格蘭醫學期刊》（New England Journal of Medicine）上，指出若腎癌細胞屬於透明細胞（clear cell RCC），且具有以下高復發風險特徵的患者，有機會可受益於術後輔助免疫治療：
•TNM分期屬於第II期，腫瘤惡性程度第四級（pT2G4）；或
•TNM分期屬於第II期，以及伴有肉瘤樣變化（sarcomatoid）；或
•TNM分期屬於第III或第IV期（pT3 / pT4）；或
•出現局部淋巴結轉移（N1）；或
•癌細胞已經轉移，但原發和所有轉移腫瘤均已被切除（M1）。
泌尿外科專科醫生 黃俊謙醫生